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▼ご予約案内
翌日から60日後までの受診をご予約いただけます。
予約フォームでお送りいただいたご予約は、仮予約として受付けいたします。
当クリニックで確認後に、予約確定のご連絡をメールでお送りいたします。
当日の受診をご希望の方やご予約の変更等は、営業時間内に電話でご連絡ください。
TEL. 03-6661-0515
【注意事項】
・当クリニック休業日に予約送信いただいた場合、予約確定のご連絡は翌営業日とさせていただきます。
・翌日のご予約は17時で受付を終了いたします。
・「sazanka6622@gmail.com」からのメールを受信できるように、ご予約前に設定をお願いいたします。
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「予約日時」の選択
| 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 |
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はい ： いいえ ：
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糖尿病 高血圧 高脂血症
心臓病(不整脈を含む) 腎臓病 脳疾患 肝臓病 緑内障 脂質異常症 呼吸器疾患 血液疾患 がん
はい ： いいえ
はい ： いいえ
はい ： いいえ
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心臓病(不整脈を含む) 腎臓病 脳疾患 肝臓病 緑内障 脂質異常症 呼吸器疾患 血液疾患 がん
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ない・知らない ある
ない・知らない ある
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飲まない 過去に飲んでいたがやめた(1 ヶ月以上経過)
飲む いつから
今まで吸ったことがない
過去に吸っていたがやめた(1 ヶ月以上経過) →以下に詳細を記入してください
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はい ： いいえ
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